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レセプト業務とは?未経験者にもわかりやすく簡単に解説!

レセプト業務は、医療事務のなかでも重要な業務です。医療事務の未経験者の中には、レセプト業務がどういったものなのかよく知らない人も多いのではないでしょうか。

この記事では、レセプト業務の内容を未経験者にもわかるように詳しく解説します。あわせてレセプト業務に携わるにあたり、取得しておくと役立つ資格も紹介するので、ぜひ参考にしてください。

レセプト業務とは?

レセプト業務とは、組合健保や協会けんぽ、市区町村などの健康保険の保険者に診療報酬を請求する業務のことを指します。「レセプト」とは、保険者に請求する診療報酬明細書のことです。

「診療報酬」とは、診療に要した費用のことで、診療報酬点数表に基づいて点数で算出されます。「医療費」は診療報酬点数から1点=10円として金額で算出されます。

日本では国民皆保険制度により、加入者が診察を受けるときは最大で医療費の3割を患者が負担し、残りの7割は健康保険組合などを運営する保険者が負担する仕組みとなっています。

医療機関としての収入は、患者が窓口で支払っている医療費だけで成り立っているわけではありません。収入をしっかりと確保するためには、残りの7割を保険者に対して別途請求する必要があるのです。この、保険者に残りの7割の医療費を請求する業務がレセプト業務です。医療機関としての収入を支える仕事となるため、重要視されています。

レセプト業務に携わるためには専門的な知識やスキルが必要になるため、医療事務に関する勉強をし、資格を取得することが望ましいといえます。

診療報酬が支払われる仕組み

診療報酬は、どのように医療機関に支払われているのでしょうか。

例えば、患者が40才の一般的なサラリーマンだった場合、医療費の3割は直接患者に対し、窓口で請求します。残りの7割は保険者に請求する必要がありますが、患者への診察をおこなう度に請求をするのでは作業が煩雑になり手間もかかります。そのため、保険者に診療報酬を請求する際は、1カ月分をまとめて請求作業をおこないます。

直接、医療機関から保険者に請求するわけではなく、国民健康保険団体連合会などの審査支払機関を介して請求する仕組みです。審査支払機関に診療報酬を請求する際には、「診療報酬請求書」と「診療報酬明細書」を提出しなければいけません。

この診療報酬明細書をレセプトといい、患者の氏名や診療報酬点数などが記載されています。審査支払機関は提出された内容を審査し、請求内容に不備がなければ、審査支払機関を通して保険者から医療機関に診療報酬が支払われます。

レセプト業務の流れ

レセプト業務は、一般的に毎月月末から翌月10日までに集中しておこなわれることが多いです。ここでは、業務の流れを説明します。

レセコン(レセプトコンピューター)に診療情報を入力する

日々の会計の際に、レセコンに必要な診療情報を入力していきます。多くのレセコンでは診療内容などに応じたコードや品番を入力することで、自動的に診療報酬点数が計算される仕組みとなっています。

レセプトを作成する

レセコンに入力された1カ月分の診療報酬を点検・確認してレセプトを作成します。レセコンが自動的に診療報酬を集計してくれるので、レセプトの作成自体は手間も時間もさほどかかりません。しかし、入力データに誤りがあると、レセプトの作成がスムーズにいかないため注意が必要です。

レセプトの点検・確認をする

レセプトの点検・確認作業は、レセプト業務のなかでもっとも重要な作業です。レセコンに入力した診療情報は誤入力により間違っている可能性があり、必ずしも正確とはいえません。そのため、入力ミスがないか、病名と診療内容に整合性がとれているかなどの確認が必要となります。

レセプト点検ソフトといわれる病名もれやコメントもれ、請求もれを見つけてくれるソフトもありますが、ソフトだけに依存せずに、目視での点検もおこなわれます。

医師に確認を求める

レセプトの点検・確認作業のなかで、記載されている病名と診療内容などに整合性がとれていない場合は、医師に確認を求める必要があります。医師に確認してもらい修正が必要だと指摘された場合は、すぐに修正をおこないます。修正が終わって、医師に最終確認をしてもらい、レセプトの内容がすべて適切だと判断されれば、レセプト作成は完了です。

審査支払機関に提出する

レセプト提出後、審査支払機関が内容を確認し、適切であれば診療報酬が支払われます。このとき、内容に不備や誤りがあると、「査定」や「返戻」を受けることになります。

「査定」とは、レセプトの内容が不適切な場合に、審査支払機関が診療報酬点数を減点することをいいます。また「返戻」は、不備や誤りのあるレセプトをそのまま医療機関に差し戻すことをいいます。

レセプトの内容が不適切だと、収入が少なくなったり、再提出の手間がかかったりと医療機関にとってマイナスになるため注意が必要です。

未経験だとレセプト業務は難しい?

未経験だとレセプト業務は難しいのではないかと不安な人もいるのではないでしょうか。レセプト業務は、請求内容に誤りや不備があると医療機関の収入に大きく影響します。正確に作業をおこなうためにも、経験を積むことが重要となります。

点検作業などは熟練者がおこなうことが多いため、日々どうやって点検をおこなっているのかなど、しっかりと先輩から学ぶ姿勢が大切です。また、未経験者であれば資格試験の勉強などを通して必要な知識を身につけ、自信を持って業務に携われるように努力することが必要となります。

医療事務の主な資格試験

医療事務にはさまざまな資格があります。ここでは、レセプトに関連した代表的な資格と、それぞれの試験内容や難易度を解説します。

医療事務認定実務者(R)試験

医療事務認定実務者(R)試験は、学科試験や実技試験を通して、患者への接遇や医療保険の制度、診療報酬請求に関する知識を問う試験です。試験はマークシートでの選択式となっており、合格率は60%〜80%と難易度も低めなため、医療事務未経験者でも受験しやすいといえます。

医療事務認定実務者(R)試験の対策としては、ユーキャンの医療事務講座の活用がおすすめです。ユーキャンの医療事務講座では、およそ4カ月で医療事務の基本的な知識を身につけられるカリキュラムとなっているほか、在宅での受験も可能です。ユーキャンの医療事務講座に興味のある人は、以下のページから資料請求や受講申込ができますので活用してみてはいかがでしょうか。

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医療事務技能審査試験(メディカルクラーク(R))

医療事務技能審査試験は、医療事務の資格のなかでも人気の資格です。医療事務技能審査試験に合格すれば「メディカルクラーク(R)」を名乗ることができます。試験は毎月実施されており、在宅での受験になります。

試験内容は、医療事務の知識に関する学科試験と、レセプトの点検や患者接遇といった実務試験です。合格率は60%ほどとなっており、医療事務認定実務者(R)試験よりも少し難易度が高いといえるでしょう。

医療事務管理士(R)技能認定試験

医療事務管理士(R)技能認定試験は、医療保険制度や治療費の計算、カルテ管理などの知識が問われる試験です。試験の合格率は医科65.4%、歯科79.4%(令和元年7月実施)と比較的高めですが、専門性の高い知識を求められます。合格基準は実技試験が3問合計で70%以上、学科試験は70点以上です。

この試験に合格すると、「医療事務管理士(R)」の称号が付与されます。試験は年6回実施され、試験会場は主催団体の指定する会場などです。

診療報酬請求事務能力認定試験

診療報酬請求事務能力認定試験は、医療事務の資格のなかで最も難しく、かつ最高峰の資格です。試験においては、外来患者や入院患者のカルテを見ながらレセプトを作成する、といった専門性の高い問題が出題されます。合格率は医科34.8%、歯科39.7%(令和元年7月実施)と比較的低く、試験は年に2回のみのため、しっかりと対策をすることが大切です。

医療機関によっては、診療報酬請求事務能力認定試験に合格することで、資格給が付与されるなどの優遇を受けられることもあります。

まとめ

レセプト業務は、医療機関の収入を支える重要な業務であるため、必要な知識を習得しておくことが重要です。未経験者が知識を習得するなら、資格試験の勉強を通しておこなうのが効率的でしょう。

ユーキャンの医療事務講座は充実したサポート体制があるため、効率よく勉強を進めることができます。未経験でレセプト業務に携わりと考えている人は、ぜひユーキャンを活用して資格取得を目指しましょう。

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